Uvjet za reformu zdravstva: Usklađivanje cijena bolničkih usluga u BiH prema modelu DRG

Autor: Prof.dr. Mirsad Hodžić

Finansijski pritisci i gubici u bosanskohercegovačkom zdravstvu izuzetno su veliki.

Inflacija cijena lijekova i medicinskog materijala raste takvom brzinom da nikakve uštede ne mogu pomoći u situaciji kada je cijena zdravstvenih usluga niska.
Zbog toga se zdravstvo u BiH nalazi u kompleksnoj i vrlo teškoj situaciji zahtijevajući dugo očekivanu i hitnu reformu. Milionski dugovi zdravstvenih ustanova su teret koji dodatno opterećuje njihov rad bez mogućnosti zdravog investiranja u budućnost. Zdravstveni sektor zahtijeva velika izdvajanja, jer kroz svoj uticaj na zdravlje pojedinca zapravo utiče na sve društvene oblasti.

Zbog toga društvo i vlast u ovoj zemlji imaju obavezu da se prema njemu ponašaju odgovorno, racionalno i dugoročno održivo. Svugdje u svijetu zdravstvo je postalo skupo zbog čega je zdravo finansijsko poslovanje ključno.

Način obračunavanja bolničkih usluga u BiH

Niska cijena većine zdravstvenih usluga koje se pružaju u zdravstvenim ustanovama u BiH rijetko se koriguje, dok cijene svih društveno-ekonomskih resursa uključujući i troškove medicinske opreme kontinuirano rastu. Cijene ljekarskih pregleda, većine hirurških zahvata i brojnih medicinskih intervencija u BiH su aproksimativno 10-20 puta niže nego u inostranstvu. Svjedoci smo da se cijene goriva, vode, struje, hrane, poštanskih, telefonskih i drugih usluga u BiH usklađuju sa tržišnim, dok cijene zdravstvenih usluga ostaju nepromijenjene.
Analizom pravilnika/odluka o cijenama zdravstvenih usluga u BiH iz 2014. godine čija se vrijednost nije mijenjala, cijena ljekarskog pregleda specijaliste iznosi 10-27 KM (osim u preko 1.700 privatnih zdravstvenih ustanova koje slobodno formiraju inače znatno više cijene), dok je izvan naše države cijena istih usluga višestruko veća.

Osim što su cijene većine zdravstvenih usluga niske, one su i međusobno neujednačene, a pojedine medicinske oblasti neobjašnjivo potcijenjene. Tako na primjer cijena najkomleksnije hirurške operacije na mozgu u BiH iznosi 5.394 KM, dok je najskuplja operacija tumora ili degenerativnog oboljenja kralježnice i leđne moždine 3.534 KM. Cijene takvih operativnih zahvata u razvijenim zemljama iznose 30.000-50.000 Eura. Ovakvi operativni zahvati podrazumijevaju višesatni rad od strane najmanje dva hirurga, anesteziologa, anestetičara, dva instrumentara, desetodnevnu hospitalizaciju pacijenta (od toga određen broj dana u jedinici intenzivnog liječenja) i sve druge troškove u operacionoj sali uključujući troškove amortizacije. Prostom računicom uloženih i utrošenih sredstava dolazi se do izuzetno niske cijene usluge koja teško može pokriti osnovne troškove i koja obezvrjeđuje izuzetno zahtjevan rad osoblja.
Važno je znati da su cijene medicinskog materijala u BiH i inostranstvu skoro potpuno iste. Budžeti zdravstvenih ustanova u BiH zavise od fondova osiguranja koji paušalno i ispod cijene plaćaju defakto skupe usluge potcjenjujući time rad medicinskih profesionalaca i vodeći ustanove u gubitke. Sadašnje stanje sa ovakvim cijenama zdravstvenih usluga pogoduju onim ustanovama koje malo ili nikako ne rade, odnosno da zdravstvena ustanova bolje posluje ako manje radi.

Prema Upustvu za primjenu Tarifa zdravstvenih usluga u BiH, vrijednost zdravstvenih usluga i potrošnog materijala izražena je u bodovima (Federacija BiH) ili cijeni (Republika Srpska). Tarifnik u Federaciji BiH sastoji se od šifre zdravstvene usluge, naziva zdrastvene usluge i broja bodova za određenu zdravstvenu uslugu. Cijene zdravstvenih usluga i potrošnog materijala izračunavaju se umnoškom broja bodova i vrijednosti boda koju utvrđuje Upravni odbor Federalnog zavoda osiguranja i reosiguranja. Vrijednost boda za primjenu Tarife zdravstvenih usluga u Federaciji BiH (FBiH) iznosi 0,80 KM. Određeni kantoni uveli su praksu da građani jednom godišnje plate premiju i tako koriste zdravstvene usluge. U RS-u Upravni odbor Fonda ZO RS formirao je cjenovnik zdravstvenih usluga u zdravstvenim ustanovama RS koji sadrži šifru, naziv usluge i cijenu. Participacija u RS-u je jedinstvena kao lično učešće osiguranih lica u troškovima zdravstvene zaštite.
Pravilnici i odluke o zdravstvenom osiguranju i zdravstvenoj zaštiti u Republici Srpskoj i Federaciji BiH su relativno usklađeni.

Način obračunavanja bolničkih usluga u razvijenim zemljama i članicama EU

Korekcija cjenovnika zdravstvenih usluga kao dio aktivnosti razvoja zdravstva u BiH podrazumijeva uvođenje obračuna bolničkog rada mehanizmom dijagnostički srodnih grupa (Diagnosis related groups – DRG).
DRG je u svijetu najčešće korištena metoda klasifikacije akutnih bolničkih pacijenata u grupe koje zahtijevaju sličnu potrošnju bolničkih resursa i koje imaju slične kliničke karakteristike. Ona se zasniva na sistemu koji je razvio tim sa Sveučilišta Yale u Sjedinjenim Američkim Državama pod nazivom Diagnosis Related Groups (DRG).
Postoje različite inačice DRG-a. Na primjer, Norveška, Švedska i Danska koriste inačicu NordDRG. Francuska, Portugal i Španija koriste modifikaciju inačice iz SAD koja se naziva HCFA. Velika Britanija ima svoju varijantu koja se naziva HRG i koja se ne koristi ni u jednoj drugoj zemlji. Hrvatska koristi australsku klasifikaciju Australian refined diagnosis related groups pod nazivom Dijagnostičko-terapijske skupine (DTS). Australska klasifikacija već se koristi u nekoliko evropskih zemalja uključujući Njemačku, Irsku, Sloveniju i Rumuniju, a u planu implementacije bile su Turska i BiH.

DRG sistem trebao bi imati uticaj na smanjenje dužine hospitalizacije, povećanje kvaliteta i smanjenje troškova. Osnovna ideja plaćanja po DRG-u je plaćanje po epizodi, pri čemu je epizoda razdoblje od prijema do otpusta iz bolnice. Svi troškovi nastali u tom razdoblju uključeni su u cijenu. Ovo znači da je sva zdravstvena zaštita uključena u epizodu i da postoji samo jedno plaćanje za epizodu. Ovaj se pristup obično naziva plaćanje “po slučaju”.
DRG sistem ovaj pristup kombinuje s upotrebom mjera za izračun složenosti slučajeva. Na ovaj način se bolnice potiču da minimaliziraju troškove i skrate prosječne dužine boravka. Ovakav način plaćanja koristi se u svim zemljama Evropske unije.

Epizode pružanja zdravstvenih usluga s troškovima višim od prosječnih za DRG kojoj epizoda pripada obično se dodatno plaćaju. Za svaku vrstu usluge mora postojati definiran iznos plaćanja. Iznos plaćanja se dobiva na način da se koeficijent pomnoži sa bazičnom vrijednošću. Bazična vrijednost izražena je u novčanom iznosu i određuje je država, odnosno državni fond zdravstvenog osiguranja. Aproksimativne prosječne cijene liječenja iznose u Hrvatskoj 7.500 Kuna, Sloveniji 1.800 Eura, Njemačkoj 3.600 Eura, BiH 450 Eura… Prilikom izračuna koeficijenata i bazične vrijednosti u početku se koriste podaci o stvarnim troškovima bolnica u prethodnom razdoblju čime se osigurava stabilnost zdravstvenog sistema. Slijedeći korak mora biti izračun zasnovan na standardnim troškovima do kojih se dolazi ukoliko se zdravstvena usluga pruža na najrazumniji način temeljen na kliničkim protokolima.

U nekim zemljama plaćanje po slučaju uključuje sve bolničke troškove – plaće, opremu, lijekove, održavanje objekata, osiguranje, itd. Međutim, u većini zemalja barem dio troškova je isključen. Najčešće su to kapitalni troškovi, troškovi edukacije zdravstvenog osoblja, troškovi kliničkih ispitivanja, itd. Naime u svim zemljama, uključujući i BiH, postoje bolnice koje pružaju najsloženije zdravstvene usluge uz upotrebu specijalizirane opreme, tehnologije i kliničkog osoblja, a obično igraju i značajnu ulogu u obrazovanju kliničkog osoblja (posebno ljekara). One se ponekad nazivaju “tercijarne” bolnice jer se njima upućuju najsloženiji slučajevi iz drugih manje specijaliziranih (“sekundarnih”) bolnica. U BiH se one nazivaju univerzitetski klinički centri. Većina njihovih viših troškova trebali bi biti pokriveni pomoću DRG-a jer one imaju više slučajeva sa znatnim komorbiditetima i komplikacijama, više slučajeva sa dodatnim troškovima.
Zbog dodatnih aktivnosti i troškova izvan DRG-a kao što su izvođenje nastave, klinička ispitivanja i “tercijarna složenost”, one bi za ove aktivnosti trebali primati dodatna sredstva iz drugih izvora.

Najvažniji cilj bilo koje metode plaćanja je podstaći poboljšanje učinkovitosti bolnica kroz korištenje kliničkih protokola, smanjeno dupliciranje dijagnostičkih postupaka i izbjegavanje propisivanja lijekova tamo gdje je to nepotrebno, pa čak i opasno. Ovo se radi tako što se kliničkim smjernicama (“clinical guidelines”) tačno određuju dobre metode zdravstvene zaštite, te se zahtijeva od bolnica da na temelju njih izrade i provode kliničke protokole (“clinical pathway”). Na taj način se bolnice potiču da upravljaju svojim kvalitetom i tako kontinuirano poboljšavaju kvalitet usluge.

Novi model plaćanja bolničkih usluga u BiH uvjet za reformu zdravstva

U nastojanju da se u BiH počne primjenjivati metoda klasifikacije prema dijagnostički srodnim grupama (DRG) za plaćanje bolnica za akutno liječenje ležećih pacijenata, 2007. godine je od strane Ministarstva civilnih poslova BiH, Federalnog Ministarstva zdravlja FBiH i Ministarstva zdravstva i socijalne zaštite RS-a publikovan Novi model plaćanja bolničkih usluga – DRG priručnik. U navedenom priručniku obrazloženi su načini vrednovanja zdravstvenih usluga čiji su koeficijenti približni u svim zemljama koje koriste navedeni model. Osim toga precizno su navedene DRG šifre, opis dijagnostičkih grupa, relativni trošak i prosječna dužina ležanja u danima.
Navedeni priručnik prihvaćen je kao jedini realan model po kojem bi trebalo obračunavati zdravstvene usluge u BiH. Na žalost ovaj model u BiH nikada nije primijenjen. Bez primjene DRG modela nastaviće se neadekvatno vrednovanje i obračunavanje bolničkih usluga, otežan bilans poslovanja bez mogućnosti smanjenja bolničkih dugova.

Prihvatanje i usklađivanje cijena zdravstvenih usluga prema DRG modelu predstavljaće značajnu promjenu u načinu na koji su plaćane bolnice u BiH. Prvo, primjenjivaće se komplikovanija klasifikacija i biće puno više finansijskih rizika kao posljedica nerazumijevanja pojedinosti. Drugo, iznosi plaćanja biće pravedniji i shodno tome povećaće razliku između bolnica kojima se dobro upravlja i onih kojima se loše upravlja. Drugim riječima, prihod bolnica će pobliže odražavati troškove dobre zdravstvene usluge. Treće, novi način plaćanja može imati druga svojstva kao što su učinkovitiji način vanjske i unutrašnje kontrole, uvođenje novog načina plaćanja za intenzivnu njegu, što će dalje povećati složenost i pravednost plaćanja. One bolnice koje ne odgovore na to, suočit će se s ozbiljnim rizikom od gubitaka s neugodnim posljedicama.

Usklađivanje cijena usluga akutnih bolničkih pacijenata u BiH i obračun bolničkog rada mehanizmom DRG (dijagnostički srodnih grupa) temeljni su uvjeti za reformu zdravstva kojima se postiže višestruka korist:

• uspostavlja realna vrijednost i cijena zdravstvenih usluga,
• podstiče i nagrađuje efikasan rad pružatelja zdravstvenih usluga,
• osigurava jednakost za sve bolnice i pacijente,
• pojednostavljuje upravljanje i obračun zdravstvenih usluga,
• koristi klinički prihvatljiva klasifikaciju postupaka,
• plaćanje se zasniva na najboljim dostupnim podacima,
• osigurava transparentnost u ugovaranju zdravstvene zaštite,
• prihvata model obračuna zdravstvenih usluga koji važi u zemljama Evropske unije,
• cijenu zdravstvenih usluga moguće je revidirati i usavršavati u skladu sa finansijskim tokovima, budžetom i troškovima materijala na tržištu.


Tuzla, maj 2021 godine